TRIAGE EN URGENCIAS (II). PROCEDIMIENTO.

Mediante el triage establecemos un orden de prioridad en la atención a los pacientes, optimizando la asistencia.

 

Después de tres o cuatro preguntas se clasifica al paciente en cinco categorías, cada una de las cuales se traduce en un código de color y un tiempo máximo de atención, lo que permite priorizar al paciente en función de su gravedad y, sobre todo, objetivar clínicamente la decisión de priorización.

Los niveles son los siguientes:
  

N Nivel 1 o rojo: Requiere intervención inmediata por ser de urgencia vital, como, por ejemplo, paciente con paro cardíaco, hipotermia profunda, intoxicación masiva por gases, lesiones cervicales con patologías medulares, volet costal, neumotórax – hemotórax, shock hipovolémico grave, traumatismo cráneo encefálico moderado/grave y/o fractura de base de cráneo, etc..

Por el momento, no he visto etiquetar a ningún paciente con este color. Según los profesionales sanitarios que trabajan en Urgencias en el Hospital de Móstoles este nivel es poco frecuente.

N Nivel 2 o naranja: Precisan una atención rápida, aunque puede demorarse hasta 10 minutos. Son situaciones de alto riesgo con inestabilidad fisiológica o dolor intenso.

El día que he estado en la clasificación tuvimos varios pacientes que etiquetamos como naranja. Por ejemplo, una mujer que refería tener dolor en la fosa renal derecha irradiada al flanco derecho, ingle y genitales. Sospechamos entonces que la paciente podía estar sufriendo un cólico nefrítico, que es bastante doloroso.

Otro paciente vino por presentar dificultad respiratoria, con tos y fatiga, por lo que le tomamos la saturación de O2, siendo de 88%. Dada esta saturación tan baja, decidimos etiquetarle con este color, ya que todo paciente con una saturación inferior al 90% debe ser etiquetado con el color naranja.

Un hombre acudió por disnea y dolor en el pecho. Me llamó la atención su rostro, manos y labios, que estaban azules, signos indicativos de que el paciente sufría una baja oxigenación. Al tomarle las constantes observamos que tenía una saturación de O2 del 63%, cifra que teóricamente es incompatible con la vida. El enfermero me comentó que al ser un paciente fumador podía llegar a esta cifra tan baja, pero que en cualquier otro paciente habría significado la muerte. Lo etiquetamos como naranja, pero en mi opinión podría haberse etiquetado como rojo. Entiendo que la línea que separa un color de otro inmediato es a veces muy difícil de establecer.

Una mujer que acudía por dolor abdominal verbalizó que hacía un mes le habían practicado una apendicectomía, pero que seguía con molestias. La etiquetamos como naranja, si bien en mi opinión habría podido etiquetarse en el color amarillo, al no ser una situación de urgencia vital ni manifestar dolor, sino tan sólo “molestias” de varios días de duración.

También me sorprendió ver a un paciente con mucha tos y sudoración profusa, que hizo sospechar que pudiera padecer una neumonía, un shock séptico o tuberculosis, justificativos de encuadrarle dentro de este nivel.

Una paciente refería estar mareada. Al tomarle las constantes presentaba una FC de 150 en reposo. Todo paciente con una FC superior a 120 en reposo debe ser etiquetado con el color naranja, por lo que así se hizo.

N Nivel 3 o amarillo: La atención por el médico puede demorarse hasta 60 minutos. Son aquellas urgencias que precisan maniobras sencillas de estabilización de las lesiones. Pueden necesitar cirugía, pero no afecta a su pronóstico vital.

La mayoría de las urgencias que he presenciado han llevado a la etiqueta con este color.

Así, un hombre de 64 años que se había golpeado la muñeca izquierda. Presentaba inflamación de la muñeca y ésta estaba caída, lo que indicaba una posible fractura de radio y/o de cúbito.

Otro paciente acudía por traumatismo en el ojo derecho y refirió pérdida de visión en el mismo.

Un hombre acudió por dolor abdominal, vómitos, náuseas, y dolor en el flanco izquierdo. Tenía la orina y las heces normales y no había presentado fiebre.

Un paciente acudió a urgencias por un traumatismo costal derecho.  La SatO2 97% indicaba que el pulmón no estaba perforado, ya que, de lo contrario, no presentaría una saturación tan buena.

N Nivel 4 o verde: La atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas. Dentro de este grupo se encuentran los pacientes que no tienen comprometida ninguna función vital. Pueden esperar a recibir tratamiento y normalmente se valen por ellos mismos. Tras el tratamiento pueden regresar a su domicilio, no necesitando ingreso hospitalario.

A un número elevado de pacientes se les etiqueta dentro de este color.

N Nivel 5 o azul: La atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas. No requieren ninguna exploración diagnóstica y/o terapéutica.

 

 

Quienes tienen etiqueta verde o azul no pueden pasar con acompañante, lo que sí se permite en el resto de colores. Sin embargo, siempre habrá acompañante en el caso de los niños y de los pacientes psiquiátricos.

Existe un último nivel, de color negro, que se utiliza en aquellos pacientes que van a ser atendidos en último lugar, dado que no son recuperables.

Creo que hacer una adecuada clasificación de los pacientes requiere tiempo, experiencia y un gran ojo clínico. La clasificación de los pacientes se ha de hacer en un tiempo corto, de forma ágil y efectiva, para que el proceso no pierda su razón de ser, que es garantizar la seguridad de los pacientes que esperan para ser atendidos por el médico.

Los enfermeros o enfermeras que realicen la clasificación de los pacientes en un servicio de urgencias con triage estructurado han de tener una buena capacidad de comunicación, han de ser empáticos, tener tacto, paciencia, capacidad de comprensión y discreción. Han de tener capacidad organizativa y resolutiva en situaciones difíciles. Han de ser capaces de reconocer a los pacientes realmente enfermos mediante la correcta aplicación de una escala de triage.  

Me gustaría llegar algún día a tener esta habilidad, ya que es fundamental para convertirse en un buen enfermero.

 

BIBLIOGRAFÍA

GÓMEZ JIMÉNEZ, J. “Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias” /en/ Emergencias [revista en Internet], 2003 [acceso 19 de marzo de 2013]; 15, p. 165-174. Disponible en:

 http://www.triajeset.com/acerca/archivos/revision_triaje_estructurado.pdf

 MORILLO, Javier. “Manual de Enfermería de Asistencia Prehospitalaria Urgente”. 7ª edición. Madrid: Elsevier, 2007, 719 p.