Férulas

En Urgencias traumatológicas es necesario saber cómo deben colocarse las férulas de yeso, pues en la práctica es muy habitual que haya que realizar varias cada día. Durante el tiempo que he permanecido en este Servicio han ingresado varios pacientes a los que ha habido que colocar una férula. Han sido pacientes de todas las edades, niños, adultos y ancianos. Los niños suelen tener miedo al principio e incluso lloran. En el Hospital se sienten nerviosos y tienen miedo, pero cuando comprueban que no se les hace daño se tranquilizan y hasta se marchan presumiendo de tener puesta una escayola. 

 

 

 

Al ser una técnica que sólo se realiza en este tipo de unidades muchos de los profesionales que se incorporan a este servicio se enfrentan por primera vez con este procedimiento. Por este motivo considero necesario explicar cómo debe realizarse la colocación de la férula.

 

1. Preparar el material. Venda de algodón, venda de yeso, venda de Crepé, esparadrapo, guantes, tijeras y cubeta de agua tibia.

 

2. Protección de la piel. Utilizamos la venda de algodón para proteger la piel del yeso y evitar que se produzcan abrasiones en la piel del paciente, de ahí que sea importante comprobar que no haya ventanas en el vendaje.

 

3. Confección de la férula. Para su confección se corta la férula en la longitud necesaria. A continuación se realizan dobleces repetidas de una venda de yeso, utilizando 16 capas en miembros inferiores y 12 capas en miembros superiores. En el caso de los niños el número de capas estará comprendido entre 6 y 8. Es aconsejable doblar hacia dentro el extremo final de la venda, para que al mojarla no pierda alineación la capa superior. Por último se recorta para adaptarla a la extremidad sin doblar la férula.

 

4. Mojado de la venda de yeso. Sujetamos la venda cuidadosamente por ambos extremos y la sumergimos completamente en agua tibia o fría (al solidificarse el yeso emite mucho calor pudiendo provocar quemaduras en el paciente), la estiramos y la dejamos colgando un momento desde una esquina para eliminar el exceso de agua.

 

5. Consolidación de las capas de la férula. Si la técnica es realizada por dos personas, una de ellas sujeta la venda de yeso por el extremo suerior y la otra retira el exceso de agua utilizando ambas manos. Cuando es realizado por una sola persona se sujeta la férula por un extremo y se estira hacia abajo entre dos dedos en aducción; después se repite la maniobra desde el otro extremo. Con esto retiramos el exceso de agua y evitamos la separación de las capas.

 

6. Adaptación de la férula al miembro. Se moldea el yeso utilizando las palmas de las manos para que se ajuste exactamnte al contorno del miembro sin que se formen arrugas o pliegues en su superficie interior que puedan provocar lesiones por decúbito.

 

7. Fijación de la férula. Para fijar tenemos que aplicar el vendaje sobre el miembro firmemente, pero sin demasiada presión, sin dar vueltas a la venda sobre sí misma, pues puede producir constricción local.

 

Lo normal es que en la colocación de la férula intervengan dos profesionales sanitarios, pero hay veces en que ello no es posible y el enfermero debe saber manejarse por sí mismo si fuera necesario. Pude ver, así, como uno de ellos supo colocarla con habilidad sin ayuda de nadie. Se trataba de colocar una férula de tobillo. situó al paciente en decúbito prono (boca abajo) con la pierna a vendar en 90º. De esta manera cosiguió que nadie tuviera que sujetar la pierna y la realizó con gran destreza.

 

Los tipos de férula que he aprendido a poner y que he puesto en Urgencias han sido las siguientes:

 

- Férula posterior de tobillo o suropédica. Se debe medir la venda de yeso desde raíz de dedos hasta 3-5 cm por debajo del hueco poplíteo, es decir, por debajo de la articulación de la rodilla. Es muy importante que los dedos de los pies estén visibles y que el tobillo forme un ángulo de 90º con la pierna (posición anatómica).

 

 

 

- Férula isquiomaleolar (ínguino-maleolar). La férula va desde los maleolos hasta la ingle. Es necesario reforzar de forma especial el tobillo para evitar la aparición de úlceras por presión. La rodilla debe quedar en ligera flexión (15º), excepto si existe lesión de rótula en la que ha de mantenerse en extensión completa.

 

- Férula isquiopédica (inguinopédica). La férula va desde las cabezas de los metatarsianos hasta la ingle. La rodilla debe estar flexionada ligeramente unos 15º, a excepción de las lesiones de rótula, en las que se mantiene una extensión completa. El tobillo, al igual que en la férula posterior, debe permancer en flexión 90º.

 

- Férula dorsal. Va desde la articulación metacarpofalángica hasta dos dedos por debajo de la articulación del codo. La articulación de la muñeca debe permanecer en flexión dorsal (30º). Es necesario recortarla con el fin de permitir el movimiento del prmer dedo.

 

 

 

- Férula dorsal incluyendo el primer dedo. Se realiza igual que una férula posterior a la que se añade una prolongación para el primer dedo. La articulación de la muñeca deberá permanecer en flexión dorsal (30º) y el primer dedo en oposición con las articulaciones interfalángicas en ligera flexión.

 

Tengo que mencionar el caso de un paciente al que habían diagnosticado esguince de rodilla y le habían pautado colocación de una férula. El paciente se negó alegando que no lo veía necesario y que pensaba que era suficiente el reposo para su curación. Como enfermeros, no podemos obligar a un paciente a que se someta a ningún procedimiento que éste no quiera, pero sí es necesario explicarle qué es lo más conveniente para él. Es muy importante dejar todo esto por escrito para salvar la responsabilidad de los médicos y enfermeros en el caso de que el paciente sufra un empeoramiento.

 

 

Vendajes

Esta semana he estado en la especialidad de traumatología. Se avecinaba una semana diferente, con cosas nuevas que aprender y mejorar, entre otras, los vendajes, muy frecuentes en este Servicio.

 

Un vendaje es la aplicación de una venda, malla o estructura rígida cuyo objetivo es proporcionar sujeción, inmovilización o compresión para aportar comodidad, favorecer la cicatrización o evitar lesiones y complicaciones.

 

Los enfermeros utilizamos los vendajes con múltiples finalidades, para lo cual es muy importante conocer los materiales que mejor se adecúan a la función que tiene que cumplir, el tipo de vuelta que mejor se va a adaptar y que va a hacer que sea más efectivo y cómo se debe aplicar correctamente ese vendaje en una determinada región del cuerpo. Se utililzan principalmente para esguinces de tobillos, rodilla, muñeca, codo, etc.

 

Las vendas son los materiales más utilizados en este tipo de tratamientos. En la actualidad existe una gran variedad en cuanto a tamaños, composiciones y estructura de los tejidos que han innovado los vendajes y que permiten nuevas aplicaciones terapéuticas.

 

 

 

 

A lo largo de la semana he estado con distintas enfermeras, por lo que he podido aprender diversas formas de vendar, aunque todas con el mismo objetivo: inmovilizar las extremidades. Esto me ha resultado un poco complicado a la hora de adaptarme, pero de esta manera puedo elegir cuál es la forma que más me gusta y que me resulta más sencilla.

 

Los tipos de vendajes que he practicado esta semana han sido compresivos. Se utilizan para prevenir o reducir la inflamación, favorecer el retorno venoso, disminuir el sangrado y el edema a la vez que inmoviliza la extremidad. Se utilizan vendas acolchadas de algodón y vendas elásticas.

 

Dentro de los vendajes compresivos, hemos utilizado los tres siguientes:

 

- Vendaje circular: se utiliza para anclar el principio y rematar el final del vendaje. Cada vuelta debe cubrir por completo la vuelta anterior.

 

 

 

- Vendaje espiral: se utiliza para zonas del cuerpo relativamente uniformes (brazos, piernas, etc.). cada vuelta es paralela a la anterior y se superpone a la misma en dos tercios del ancho de la venda.

 

 

- Vendaje en espiga: es un vendaje en forma de ocho, en el cual cada vuelta se superpone a la siguiente para formar una sucesión siguiendo un diseño en V. Principalmente se usa para vendar articulaciones (codo, rodilla, y hombro).

 

 

 

Para una correcta aplicación del vendaje se ha de tener en cuenta lo siguiente:

 

- Antes de aplicar un vendaje hay que valorar la coloración de la piel, presencia de heridas, inflamación, edema, o equimosis.

- Realizar el vendaje de la zona en posición funcional, ligeramente flexionada, relajada, evitando la tensión de los ligamentos y músculos sobre la articulacion que se va a inmovilizar.

- Vendar siempre de distal a proximal, para favorecer el retorno venoso y evitar el éxtasis venoso. 

- Debe ser uniforme, tener el mismo número de vueltas y el mismo espesor en toda su extensión.

- Asegurarse de que no hay pliegues ni dobleces producidos por la venda que no sean intencionados.

- Vendar con una tensión uniforme para evitar interferir en la circulación sanguínea.

- Siempre que sea posible, dejar al descubierto el final de la extremidad para poder valorar la circulación de la misma.

- Nunca dejar ventanas (zonas sin cubrir por venda).

- Colocarse mirando hacia el paciente para mantener la dirección y la tensión apropiada del vendaje.

 

Es muy importante recalcar a los pacientes ciertos aspectos sobre el vendaje que deben tener muy en cuenta para una buena función del mismo:

 

- No deben mojarlo ni mancharlo, ya que el vendaje debe mantenerse limpio y seco.

- Deben tener la pierna o brazo elevados para favorecer el retorno venoso y evitar la aparición de una TVP.

- Deberán avisar ante la aparición de parestesias, hormigueos, frialdad o tumefacción de la extremidad. Esto se produce como consecuencia de un vendaje demasiado compresivo.

- Si se e aflojara el vendaje habría que repetírselo.

- Si tuvieran dolor de la extremidad vendada tambíén se deberá cambiar el vendaje.

 

 

 

Suturas

La sutura de heridas es una técnica que todo enfermero debe conocer, Con ella se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y se mejora el aspecto estético de la cicatriz.

 

Por primera vez he realizado dos suturas. Hasta ahora sólo había practicado en manitas de cerdo y muslos de pollo, por lo que esta experiencia ha sido un verdadero reto para mí.

 

El primer paciente al que hubo que suturar, de unos 70 años, acudió a Urgencias por tener una herida en la frente como consecuencia de la caída que había sufrido en el baño.

Antes de comenzar la sutura explicamos al paciente todo lo que se le iba a hacer. Con esto se consigue tranquilizarle y que confíe en nosotros como profesionales.

 

A continuación le llevamos a la sala de curas y le tumbamos en una camilla para que se sintiera más cómodo.

 

El siguiente paso consistió en anestesiar la zona de la herida con mepivacaína, que al principio le resultó molesto, pero necesario para disminuir el dolor durante la sutura. De ahí que sea importante hacerle saber lo que va a sentir para aliviar su ansiedad.

 

Le dimos cuatro puntos. Los dos primeros los dio el enfermero y los dos siguientes los di yo. De esta manera pude ver y recordar cómo se realiza esta técnica.

 

Me llamó mucho la atención que el enfermero cogiera el mandrín con los dedos para sacar la aguja y no utilizara el porta o las pinzas para sacar la aguja y tirar del hilo, corriendo el riesgo de pincharse más fácilmente. Por eso, cuando me tocó a mí dar los puntos consideré oportuno utilizar el portaagujas.

El segundo paciente al que tuvimos que suturar, de aproximadamente 40 años, se hizo la herida en el primer dedo de la mano izquierda. El paciente estaba muy nervioso porque nunca antes le habían dado puntos y temía que le doliera.

 

Al igual que en el caso anterior le informamos de lo que le íbamos a hacer, consiguiendo tranquilizarle. El primer punto lo dio la enfermera y los otros los dí yo.

Cuando terminamos de suturarle nos agradeció nuestra atención, lo que me hizo sentir orgulloso de esta profesión.

 

En esta técnica es muy importante que antes de suturar limpiemos bien la zona a anestesiar y, como siempre, procedamos al lavado de manos y utilización de guantes estériles. Con ello evitaremos infecciones y el resultado será más satisfactorio.

 

Para un resultado lo más óptimo posible es también necesario elegir adecuadamente la forma y el grosor de la aguja en función de tipo de herida y del lugar en que se sitúe, ya que en caso contrario se pueden debilitar las estructuras del tejido o dejar una cicatriz. Por tanto, debemos citar las indicaciones del grosor del hilo en función de su localización:

 

- Para la cara: 5-6/0.

- Para el cuero cabelludo: 2-3/0-

- Para tórax y espalda: 3-4/0.

- Para tejido celular subcutáneo: suturas reabsorbibles 3/0.

 

Como conclusión, diré que esta técnica, que en un primer momento puede parecer sencilla, no lo es tanto. Primero hay que saber elegir el material apropiado, tanto en lo que se refiere a las agujas como al hilo de sutura y las propias tijeras y pinzas. Por otra parte, hay que desinfectar correctamente para evitar infecciones y, sobre todo, hay que saber coser el tejido sin dañarlo y por los puntos correctos, para evitar queloides, o que no cierre bien, ya que hemos de procurar que en lo posible la cicatriz sea poco visible en el futuro, pues la estética es muy importante para los pacientes.

Relación del enfermero con el paciente y su familia

Entró una paciente con dificultad respitratoria. Venía nerviosa, asustada, preocupada, con miedo. Tras la exploración (electro, auscultación por parte del médico, saturación de oxígeno, tensión arterial, y demás constantes)  se evidenció su ansiedad. el médico e indagó sus circunstancias y la medicación que estaba tomando. Por problemas de su hijo había olvidado tomarse la paroxetina durante los dos últimos días.

 

Recordé entonces la importancia de entablar una comunicación con el paciente, de preguntarle cómo se siente, de ayudarle a expresar sus sentimientos, a que se desahogue. Con ello se sentirá acompañado, olvidará su soledad y le ayudaremos a superar sus miedos. La relación con el paciente es el eje de los cuidados de enfermería.

 

 

 

El papel del enfermero en esta comunicación es fundamental. Es necesario que el enfermero transmita seguridad al paciente, que resuleva sus dudas y las de su familia. Al sentirse confiado su colaboración aumentará y su recuperación será más eficaz.  

 

Para conseguirlo empezaremos por informarles sobre lo que se le va a hacer y así disminuiremos su incertidumbre, su impaciencia, su ansiedad y su nerviosismo. Se sentirán atendidos por personas que se preocupan por el paciente y por su situación. La mentira debe excluirse, pues haría perder la confianza del paciente y su familia.

 

 

 

Estos miedos y dudas son comunes en casi todos los pacientes. Pero creo que en Urgencias es mucho más acusado que en otras áreas. El paciente y su familia están desorientados, asustados por no saber qué va a ocurrir, inseguros ante la situación que se les ha presentado de repente y porque, en la mayoría de los casos, desconocen el lugar y a los profesionales y trabajadores del mismo. En definitiva, no saben en qué manos están.

 

A diferencia de lo que ocurre en otras plantas o en los centros de salud, en Ugencias no hay tanto contacto con el paciente, debido a que en este Servicio el tiempo que pasa el enfermero con el paciente es mínimo, a veces unos minutos, mientras que en planta pueden ser días, semanas y hasta meses.

 

También es menor la presencia de los familiares, con lo que estoy de acuerdo, pues hay que evitar que el familiar dificulte o entorpezca el trabajo de los profesionales sanitarios. El enfermero tiene poco trato con las familias, pues ya desde el triaje se les prohíbe entrar con el paciente. Tiene que ser el médico quien determine cuál es el momento idóneo para que el familiar pueda acompañar al paciente o la situación que lo exija o permita (como en el caso de niños o discapacitados).

 

Pero, aun así, también aquí es necesario que se cree un vínculo de confianza entre el paciente, su familia y el enfermero. Éste deberá ser observador, receptivo, capaz de escuchar y de entender el lenguaje no verbal de los pacientes. Escuchando se establece una relación de confianza, ya que la persona que habla sse sentirá a gusto con quien le escucha y podrá descargar sus emociones y reducir su tensión.

 

Para una buena comunicación es imprescindible utilizar un lenguaje sencillo y apropiado para cada situación. No es lo mismo hablar con un niño que un adulto, no es igual hablar con una persona culta que con una persona de nivel sociocultural bajo. en cada caso hay que elegir las palabras más expresivas posibles que puedan ser entendidas por el paciente y/o su familia.

 

Y en todo caso, utilizar siempre la empatía. Ésta es mucho más que una habilidad; es una actitud, una forma de ser y de comportarse que se aprende con la práctica y con la voluntad y el convencimiento de que con ello ayudamos al paciente a mejorar, a curarse o a soportar mejor su enfermedad.

 

 

 

 

 

 

SONDAJES VESICALES COMPLICADOS

El Sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra.

La técnica del sondaje urinario se debe de realizar con una técnica aséptica rigurosa, manteniéndose la sonda el mínimo tiempo preciso.

Pues bien, esta semana he tenido que enfrentarme a dos sondajes vesicales que presentaban alguna dificultad.

En el primero se trataba de una paciente de más de ochenta años de edad que presentaba retención urinaria. Apenas se le veía el orificio uretral y se encontraba confusa, desorientada y agitada. Al más mínimo contacto se asustaba y se movía continuamente. necesité la ayuda de tres compañeros más para que la sujetaran mientras yo realizaba el sondaje. No era el primero que realizaba; en otros rotatorios ya lo había practicado. pero, sin duda, ha sido el más complicado para mí. Como antes en otros hospitales, utilicé guantes estériles tratando de preservar el mayor grado de asepsia.

En el segundo, el sondaje fue a una paciente con síndrome de Down que presentaba hematuria. En este caso utilizamos una sonda vesical de tres luces para irrigación vesical. A diferencia de la paciente anterior, el meato sí era perceptible, pero tampoco se dejaba sondar, por lo que en esta ocasión también fue necesaria la colaboración de tres personas para sujetarla. Por su discapacidad, e igual que se hace en el caso de los niños, permitimos que su madre estuviera presente. Creo que en estos casos es muy importante la presencia de un familiar, ya que va a aportar tranquilidad y seguridad a la paciente.

 

A continuación vamos a examinar el procedimiento a seguir cuando se trata de mujeres:

 

• Colocar a la paciente en posición ginecológica (decúbito supino con las piernas flexionadas).

• Lavado de los genitales externos del paciente, incluyendo el interior de los labios mayores y menores (de arriba hacia abajo).

• Separar los labios mayores para exponer el meato, con el índice y pulgar de la mano no dominante, ejerciendo una ligera tensión hacia arriba y hacia atrás. Realizar una irrigación de genitales con povidona yodada.

• Si la mujer está menstruando, después del lavado y antes de la irrigación con povidona yodada, se efectuará taponamiento de la zona vaginal con gasa estéril que retirarán concluido el sondaje.

• Retirada de guantes no estériles, frotarse las manos con alcohol de 70º al menos durante un minuto y colocar los guantes estériles y paño estéril.

• Limpiar el meato con una torunda seca e introducir la sonda bien lubrificada con suavidad, pidiéndole al paciente que realice inspiraciones profundas y prolongadas, a la vez que empuja hacia abajo con los músculos de la pelvis para facilitar la penetración.

• Si se encuentra resistencia, angular ligeramente la sonda hacia la sínfisis púbica. Si no hay reflujo de orina después de insertar la sonda de 8 a 10 cm, y la paciente no está deshidratada o ha hecho una micción reciente, puede ser que se haya introducido por error en la vagina. Repetir el procedimiento utilizando otro par de guantes y otra sonda.

• En caso de que la paciente presente retención urinaria, al igual que el hombre, pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar hemorragias por descompresión vesical brusca.

• Una vez conseguido el drenaje de la orina, insuflar el balón, si llevara de la misma forma que en el caso de los varones.

• Anotar en la historia de la paciente la fecha de la realización de la técnica, las incidencias del sondaje, el calibre del catéter utilizado, la cantidad de orina excretada.

 

Comprobación:

• Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora.

• Revisar la sujeción correcta de la sonda y bolsa colectora.

• Comprobar que el paciente conoce las indicaciones para el mantenimiento del sondaje.

• Vigilar color de la orina.

• Revisar las recomendaciones para el mantenimiento del cateterismo urinario permanente.

 

PUNCIÓN LUMBAR

 

Entre las técnicas que se realizan en Urgencias está la punción lumbar, que es un procedimiento de diagnóstico y/o tratamiento realizado por un médico ayudado por enfermero o enfermera.

El procedimiento consiste en introducir una aguja hueca en el espacio subaracnoideo del área lumbar (parte inferior) de la columna vertebral. El espacio subaracnoideo es el canal de la columna vertebral que transporta el líquido cefalorraquídeo (LCR) entre el cerebro y la médula espinal.

 

El LCR es el líquido que baña el cerebro y la médula espinal y protege a ambos de lesiones exteriores gracias a su acción amortiguadora. El líquido se produce y se reabsorbe en el cerebro de forma continua. Está compuesto por células, agua, proteína, azúcares y otras sustancias vitales que son esenciales para mantener el equilibrio en el sistema nervioso.

La punción lumbar puede realizarse por varios motivos. El motivo más frecuente es extraer una pequeña cantidad de LCR para examinarlo y diagnosticar diversos trastornos. Se observa el aspecto (transparencia y color) del LCR y se realiza un análisis para determinar la cantidad de glóbulos rojos y blancos, proteínas, glucosa y detectar la presencia de bacterias, virus o células anormales. En pacientes que presentan una sobreproducción o una disminución en la absorción del LCR, puede extraerse el exceso de líquido.

El procedimiento de punción lumbar puede ser útil para diagnosticar diversas enfermedades y trastornos, como meningitis, algunos tipos de cáncer que afectan a la médula espinal y al cerebro, encefalitis, síndrome de Reye, mielitis, neurosífilis, síndrome de Guillain-Barré, enfermedades desmielinizantes (enfermedades que atacan la capa protectora que rodea algunas fibras nerviosas, por ejemplo, esclerosis múltiple o polineuropatía aguda desmielinizante).

Pues bien, A urgencias acudió una paciente por cefaleas, náuseas y vómitos, sospechándose que tenía una meningitis. Para confirmar este diagnóstico hubo que realizar una extracción de LCR, por lo que el médico le practicó una punción lumbar. Desde que roté por paritorio no había visto realizar una, así que me sirvió como recordatorio.

El procedimiento debe realizarse de la siguiente forma:

Œ El primer paso es explicar a la paciente en qué consiste el procedimiento, lo que va a notar y los riesgos que conlleva.

 Se le pedirá que se quite la ropa, joyas u otros objetos que puedan interferir con el procedimiento. Se le entregará una bata para que se ponga y se le recordará que vacíe la vejiga antes de comenzar el procedimiento.

Ž La paciente debe estar sentada e inclinada hacia delante, apoyándose, en este caso, en un auxiliar de enfermería, lo que va a ayudar a disminuir su ansiedad. También puede realizarse con la paciente en decúbito lateral al borde de una camilla, con el eje espinal paralelo al suelo y la espalda perpendicular al mismo, intentando mantener las rodillas flexionadas lo más cerca posible de la cara (postura fetal). La espalda debe estar algo arqueada para ampliar los espacios intervertebrales.

 La punción lumbar es un procedimiento aséptico. Por lo tanto, el médico, una vez se ha lavado y puesto los guantes estériles, pinta con solución yodada (posteriormente con clorhexidina alcohólica) tanto la cresta ilíaca, que usa como guía, como la zona aproximada de la punción realizando círculos excéntricos.

 Se localiza una recta imaginaria que una ambas crestas ilíacas, hallándose su centro L3-L4. La punción se realiza un espacio intervertebral más abajo (L4-L5). Tras la anestesia superficial de este punto, necesaria para que la punción sea menos dolorosa, se introduce el trócar con el bisel hacia arriba, paralelo al suelo y en dirección al ombligo.

El paciente debe permanecer completamente inmóvil mientras se le introduce la aguja, para lo que se le pedirá su colaboración.

‘ Una vez consideramos que la punta está en el espacio intrarraquídeo, poco a poco el médico va retirando el fiador hasta verificar que el líquido sale correctamente. A continuación se recogen muestras LCR en los tres tubos estériles (aproximadamente 2 ml por tubo). Si el médico necesita inyectar algún medicamento en el conducto raquídeo, lo hará con la misma aguja después de la extracción del LCR.

’ Para finalizar la punción se introduce de nuevo el fiador en el trócar, se retiran ambos y se presiona la zona con gasas estériles unos cinco minutos. Posteriormente se limpia de nuevo con solución estéril y se deja tapado con el apósito.

La paciente permanece en decúbito supino durante al menos dos horas después de la punción y se le recomienda beber abundante líquido para rehidratarse después del procedimiento. Esto reemplaza el LCR que se extrajo durante la punción raquídea y reduce las posibilidades de que se produzca dolor de cabeza, de lo que se le advertirá, así como de la necesidad de que avise si ello ocurre o si sufre adormecimiento, sensación de hormigueo o mareos.

Se trata de un procedimiento que suele asustar bastante al paciente y, a veces, incluso al profesional. Pero sus ventajas son mayores que estos inconvenientes, por la seguridad que proporcina en el diagnóstico de las enfermedades que hemos citado.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

DÍAZ NÁJERA, E; FERRER ARMENGOU, L. "Punción Lumbar" /en/ MOYA MIR. normas de Actuación en Urgencias. Cap. 25. 5ª edición. Madrid: Editorial Médica panamericana, 2011, p. 735-738.

 

BOX DE PARADA

 

Mi único contacto con el box de parada hasta esta semana sólo había tenido lugar para comprobar la falta de algún material o medicamento, sus fechas de caducidad (desechando los caducados y reponiéndolos para que en las siguientes urgencias no falte de nada) y para asegurarnos del buen funcionamiento de los laringoscopios, del respirador y del monitor desfibrilador. Y es que en las situaciones que se viven en el box de parada cada segundo es vital y no podemos perder el tiempo yendo a buscar aquello de lo que no disponemos por no tenerlo preparado en su correspondiente lugar..

 

 

Después de un mes en el Servicio de Urgencias hemos estado en el box de parada, no para hacer las labores rutinarias, sino para socorrer a un paciente que estaba sufriendo un infarto, por lo que precisaba una atención inmediata. Había sido clasificado en el triage de Urgencias como rojo. El enfermero encargado del triage tiene la misión de avisar a todos los profesionales del servicio de Urgencias, para lo que acciona un timbre que emite un sonido fuerte y para mi gusto bastante desagradable, aunque necesario para que sea audible para todos, indicándonos que hay que acudir al box de parada a atender al paciente.

En estos casos lo primero que se hace es monitorizar al paciente las constantes vitales (TA, FC, SatO2) y realizarle un EKG. El siguiente paso consiste en cogerle dos vvp, a ser posible con un abocath de gran calibre (18G), de modo que el tratamiento farmacológico que se le vaya a administrar tenga un efecto lo más inmediato posible. Todo esto lo va haciendo el enfermero o enfermera mientras el médico ausculta al paciente y dirige todo el proceso. El paciente está con oxigenoterapia desde el principio (mascarilla VMK al 31%).

En este caso, según los datos obtenidos del EKG, el paciente presentaba un SCACEST.

 

El SCA se origina por rotura de una placa de aterosclerosis con obstrucción brusca total o parcial de la luz de la arteria coronaria.

Además, el paciente refirió dolor torácico de más de 30 minutos de evolución.

A continuación se procedió a la administración del siguiente tratamiento farmacológico:

 

-        AAS (aspirina vo) y clopidogrel 300 mg vo (antiagregantes plaquetarios).

-        Nitroglicerina sublingual y nitroglicerina vía iv en una ampolla (50 mg) diluida en 250 ml de SG5% (200 mcg/ml) = 6ml/h. Se administra en bomba aumentando progresivamente el ritmo de infusión (3 ml/h) cada 10 minutos hasta control del dolor, aparición de efectos secundarios o reducción un 10% la PAS en normotensos y hasta un 30% en hipertensos. La subida del ritmo debe ser progresiva para no provocar una hipotensión brusca en el paciente, ya que la nitroglicerina es un vasodilatador muy potente.

-        Cloruro mórfico (10 mg/ml) en 9 ml de SF, para paliar el dolor del paciente y disminuir su ansiedad.

-       Enoxaparina 10.000 ui SC, ya que nuestro paciente pesa 90 kg y la dosis de administración es 1 mg/kg/12 h. 

Por último, al paciente le practicaron una radiografía de tórax.

Como alumno me limité a observar cómo los profesionales sanitarios llevaban a cabo todas estas maniobras, dándome cuenta de la gran coordinación que tienen y la rapidez con la que actúan a pesar de los nervios que una situación como esta producen.  

En mi opinión, esta coordinación se consigue gracias a que cada profesional sabe de qué debe encargarse. Es un trabajo en equipo, donde cada uno es pieza esencial para conseguir la recuperación del paciente. 

Sólo una observación negativa que se repite en todas las urgencias: cuando ocurre una emergencia o una situación de crisis o necesidad de llevar al paciente al box de parada, éste, que es un espacio reducido, se llena con un gran número de profesionales sanitarios. Algunos de ellos sólo observan, dispuestos a prestar su ayuda, eso sí, pero sin tener intervención alguna en la mayoría de las ocasiones. Pienso que esto dificulta el trabajo de los profesionales que están actuando, pues se reduce su movilidad y aumenta el tiempo del que disponen, imprescindibles casi siempre para conseguir la recuperación del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

 

VIZUETE GALLANGO, Francisco Javier. "Síndrome coronario agudo con ascenso del segmento S-T- Protocolo de manejo en una Unidad Móvil de Emergencias".  Nure Investigación [revista en internet] 2004, noviembre [acceso 5 de abril de 2013]; nº 10. Disponible en: http://www.fuden.org/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/protocolo%2010.pdf

 

CANALIZACIÓN DE VÍA VENOSA PERIFÉRICA: UNA TÉCNICA FRECUENTE EN URGENCIAS.

 

En Urgencias, la canalización de una vía venosa periférica es una técnica de práctica diaria. No hay día en que los enfermeros no tengamos que hacer alguna. Suele ser una técnica que todas las enfermeras y enfermeros con un mínimo de experiencia dominan y que se realiza de manera protocolizada y rutinaria.

La cateterización venosa es una técnica invasiva que permite disponer de una vía permanente de acceso al árbol vascular del paciente. Gracias a ella podemos realizar tratamientos por vía venosa de larga duración además de múltiples exploraciones y técnicas de diagnóstico y tratamiento.

La cateterización periférica se realiza con cánulas cortas semirrígidas de diferentes diámetros. Suelen estar hechas en teflón, lo que les permite ser muy bien toleradas por los tejidos. Su inconveniente principal es que vierten a venas con relativo poco flujo, lo que facilita la aparición de tromboflebitis al inyectarse por ellas soluciones concentradas o irritantes.

 

El problema aparece cuando encontramos dificultades para canalizar la VVP, bien sea no localizando ningún lugar para puncionar o por fallos repetidos en la punción. Esto, además de hacer perder bastante tiempo al enfermero, crea gran insatisfacción entre los pacientes por las molestias y el dolor causados y genera frustración a la profesional que está realizando la técnica, que normalmente suele recurrir a una compañera que a su vez ya se enfrenta a la técnica con gran tensión.

Consciente de que debía mejorar esta técnica elegí este servicio para realizar mis prácticas. Mi falta de experiencia en este procedimiento y mi inseguridad con el mismo, había llegado a preocuparme hasta la obsesión. Antes de llegar a este Servicio sólo había canalizado seis o siete vías. Lo había hecho casi siempre sintiéndome torpe, inseguro y falto de manos. No podía abarcar todos los materiales ni realizar a la vez todos los movimientos. Temía que mi inseguridad se transmitiera a los pacientes, cuando precisamente hay que tranquilizarles y conseguir que superen su miedo y su malestar.

Pero mis expectativas se han cumplido. En un solo día he canalizado más vías que en el resto de rotatorios de mi carrera. Observando a las enfermeras he conseguido perder el miedo y empiezo a sentirme seguro.

Dada la importancia y habitualidad de estas canalizaciones en el Servicio de Urgencias considero de interés explicar el procedimiento para una buena práctica.

X El enfermero debe informar al paciente de todo el procedimiento. Ello les da confianza en el enfermero y seguridad.

X  Preparar el material, que consiste en:

Batea.

Compresor.

Abocath

Guantes.

Gasas impregnadas de clorhexidina alcohólica. 

Tubos para obtención de muestras etiquetados.

Llave de tres pasos.

Jeringa estéril.

Ampolla de suero fisiológico.

Apósito estéril.

 X  Antes de canalizar la vía deberemos haber hecho un lavado de manos (jabón con antiséptico). Después nos pondremos guantes limpios.

 

 

X  Colocar el compresor en alguno de los brazos del paciente para dilatar la vena y palparla y verla con más facilidad. No hay que tensionar demasiado, puesto que puede obstruirse el flujo sanguíneo. Se puede constatar al palpar el pulso.

La palpación es la técnica de mayor valor, si se puede percibir, ubicar y definir el trayecto de la vena la inserción del catéter será un éxito. En caso de no palpar o visualizar la vena intentar realizar masaje en dirección al flujo sanguíneo e indicar al paciente que abra y cierre la mano, o directamente se busca otra vena ya sea en la misma extremidad o en la otra.

X  Impregnar la zona con clorhexidina alcohólica. Frotar el sitio de inserción del centro a la periferia por un lapso de 60 segundos y se deja actuar la solución por espacio de dos minutos, tras lo cual se retira el exceso. No utilizar alcohol después de aplicar solución de yodo, puesto que impide la actividad antiséptica residual del yodo.

X A continuación procederemos a la inserción del catéter de la siguiente forma:

S Puncionar la piel 1-2 cm por debajo del punto deseado. No intentar la punción de una vena más de dos veces ya sea por falta de experiencia, estado del enfermo o de la vena. Solicitar ayuda a otra persona.   

Se ha de evitar el uso de venas que han presentado flebitis así como puncionar las venas del brazo del lado de mastectomía o vaciamiento ganglionar. Tampoco deben realizarse venopunciones en miembros paréticos. 

S Visualizar el reflujo de sangre, progresar el catéter y retirar el compresor y el fiador aplicando presión sobre la punta del catéter. 

S Conectar una jeringa con SSF y comprobar la permeabilidad. 

X Fijar el catéter con el apósito estéril que permite ver el punto de punción y facilita la valoración (extravasación, flebitis, etc.). 

La canalización de VVP puede provocar una serie de inconvenientes o COMPLICACIONES EN EL PACIENTE: 

Flebitis: 

Consiste en la inflamación de una vena debido a una alteración del endotelio. Las plaquetas migran a la zona lesionada y alrededor de la punta del catéter comienza la formación de un trombo. La agregación plaquetaria origina la liberación de histamina, aumentando el flujo sanguíneo en la zona por vasodilatación. Los signos y síntomas característicos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena tiene aspecto de cordón, puede aparecer fiebre. Su incidencia es de 30-35%. Las flebitis se presentan por tres tipos de causas: bacterianas, químicas y mecánicas. 

La flebitis bacteriana se presenta por presencia de microorganismos en la solución, contaminación del equipo durante la inserción, deficiencia en la técnica aséptica (lavado de manos y preparación de la piel) y ausencia o mala colocación del apósito. La flebitis química se debe a la irritación de la vena por soluciones ácidas, alcalinas o hipertónicas. La flebitis mecánica se relaciona con la infusión lenta, fijación inadecuada del catéter, el sitio de inserción (zonas de flexión, tortuosidad de la vena), calibre del catéter mayor al tamaño de la vena y lesión en la vena puncionada. 

 

 

Prevención de la flebitis:  

La identificación y el control de los factores de riesgo son la base para la prevención. Se debe contar con una guía de inserción del catéter venoso periférico y un programa de seguimiento de los catéteres que permita verificar el cumplimiento de los estándares definidos y la identificación temprana de complicaciones.

La flebitis química se previene mediante la utilización de de venas con buen flujo venoso para facilitar la hemodilución, diluir los medicamentos en 30-60 mL de solución e infundir en un tiempo de 30-60 minutos.

Extravasación:

La extravasación se define como la salida del líquido intravenoso hacia el espacio perivascular motivado por factores propios del vaso o accidentes derivados del desplazamiento de la cánula o catéter fuera de la venopunción.

Los tejidos circundantes en los que penetra el medicamento presentan una baja capacidad de neutralizar y diluir el mismo, lo que permite que la acción irritante persista causando lesiones de gravedad, dependiendo de las características del medicamento y la cantidad del fármaco extravasado.

Según la agresión tisular los medicamentos se clasifican en: 

Vesicantes: los cuales frecuentemente se asocian con necrosis.

Irritantes: raramente son necrosantes.

No agresivos o lesivos. 

Los signos de extravasación están directamente relacionados con: 

Tipo de medicamento

Cantidad

Características del acceso venoso, tipo, calibre y ubicación

Temperatura

Tiempo de evolución de la extravasación

Concentración del medicamento

Diluyentes o viales

Factor goteo de la infusión. 

Prevención de la Extravasación: 

• Seguir estrictamente las normas de venopunción.

• No utilizar vías endovenosas ya existentes a no ser que nos aseguremos previamente de su correcto funcionamiento y permeabilidad.

• Realizar una nueva punción venosa para estar seguros de la inserción correcta del catéter.

• Seleccionar cuidadosamente las venas dístales permite sucesivas punciones, más que las venas principales.

• Evitar punciones en el área de la muñeca y los dedos. 

En definitiva, estamos ante una técnica que el buen enfermero debe dominar. Espero que la práctica y la experiencia me den algún día la destreza y seguridad que observo en mis compañeros del Hospital.